multi-CEX multicex.se

Övergripande skala och självständighet

Weller och medarbetare studerade Mini-CEX inom specialistutbildning i anestesi och jämförde ett konventionellt sifferbaserat bedömningssystem med bedömningar baserade på graden av självständighet och behovet av handledning. Självständighet bedömdes både inom kliniska delområden och som en övergripande bedömning.

Både den sammanvägda självständighetsbedömningen av delområdena och den övergripande självständighetsbedömningen hade väsentligt bättre reliabilitet än den konventionella prestationsbedömningen och krävde betydligt färre observationer för att nå användbar reliabilitet. När självständighetsbedömningen dessutom relaterades till förväntad självständighet utifrån fallets svårighetsgrad förbättrades reliabiliteten ytterligare.

Bedömningen fokuserade på graden av självständighet, uttryckt genom behovet av direkt eller mer distanserad handledning, snarare än på om ST-läkarens prestation låg under, motsvarade eller översteg den förväntade nivån. Detta minskade problemet med att bedömare tenderade att vara generösa i sina skattningar (assessor leniency) och förbättrade möjligheten att identifiera ST-läkare som presterade under förväntad nivå. Studien ger därmed stöd för att formulera bedömningen i termer av självständighet och handledningsbehov snarare än enbart generella prestationsomdömen. [1]

En prospektiv självständighets-/handledningsskala

Skalan i formulären är prospektiv: frågan är hur mycket handledning som bedöms behövas nästa gång i en motsvarande situation. Inom EPA-baserad utbildning används graden av handledning som uttryck för hur mycket ansvar som kan anförtros den lärande. Ten Cate, Schwartz och Chen skiljer mellan retrospektiva skalor, som beskriver den handledning som faktiskt gavs, och prospektiva skalor, som anger vilken handledning som bedöms behövas vid framtida motsvarande aktiviteter. Författarna framhåller att de prospektiva skalorna tydligast fokuserar på själva anförtroendebeslutet – “prospective scales truly focus on entrustment”. Senare litteratur beskriver på motsvarande sätt prospektiva skalor som bedömningar av beredskap för framtida självständighet. [2,3,11,12]

Svårighetsgrad och kontext

I formuläret uppskattas den medicinska svårighetsgraden utifrån vilken utbildnings- eller kompetensnivå som bedöms krävas för självständig handläggning. Därutöver dokumenteras kommunikativ svårighetsgrad och en fri kommentar om komplexitet. Syftet är att självständighetsbedömningen ska kunna tolkas i relation till uppgiftens och situationens krav.

Weller och medarbetare visade att reliabiliteten förbättrades ytterligare när den observerade självständigheten relaterades till den självständighet som förväntades utifrån fallets svårighetsgrad. Studien validerar däremot inte den specifika indelning av medicinsk och kommunikativ svårighetsgrad som används i detta formulär. Entrustment-litteraturen betonar samtidigt att bedömningar av framtida självständighet påverkas av kontext och risk. [1,3]

Kriterier som stöd för observation och återkoppling

Formuläret innehåller kortfattade beskrivningar av vad som ska uppmärksammas inom respektive bedömningsområde. Crossley och medarbetare visade att bedömningsskalor vars skalankare är bättre anpassade till det som kliniska bedömare faktiskt bedömer – bland annat utveckling av klinisk kompetens och självständighet – kan minska skillnader mellan bedömare, förbättra förmågan att skilja mellan olika prestationsnivåer och öka reliabiliteten jämfört med konventionella bedömningsskalor. Studien ger stöd för principen att bedömningens formuleringar bör vara anpassade till det kliniska konstrukt som ska bedömas, men undersökte inte specifikt kriterietexter av den typ som används i detta formulär. [4]

Australian Medical Council rekommenderar uttryckligen att observationer vägleds av tydliga och sammanhängande bedömningskriterier och att dessa också kan fungera som fokuspunkter under återkopplingssamtalet. I det Mini-CEX-system som studerades av Weller och medarbetare fanns också beskrivningar av de kliniska delområden som bedömdes. [1,15]

Mål och struktur i återkopplingen

För att återkopplingen tydligt ska utgå från målet och stödja fortsatt utveckling är formulärets återkopplingsdel strukturerad kring de tre frågor som Hattie och Timperley beskriver: Vart är jag på väg? Hur går det? Vad är nästa steg? Tydliga mål och kriterier ger referenspunkter för att relatera observerade beteenden till målet och formulera konkreta nästa steg. [7]

Litteraturen om återkoppling i klinisk utbildning stödjer konkret, specifik och framåtsyftande återkoppling. Riktade frågor i formuläret kan hjälpa till att knyta återkopplingen till den observerade prestationen och till vad den lärande kan göra för att utvecklas vidare. [5,8]

Stöd för narrativ återkoppling

Formuläret innehåller både riktade frågor och förslag på ord som kan användas för att formulera konkret och framåtsyftande återkoppling. Curtis och medarbetare visade att en omdesign av bedömningsformulär med riktade skrivprompter och exempel på coachande ord förbättrade kvaliteten på den narrativa återkopplingen. [5] I en separat analys var ord som exempelvis continue, try och next step associerade med högre kvalitet på den narrativa återkopplingen. [6]

Formuläret innehåller därför separata rutor för beteenden att upprepa och beteenden att ändra eller prova. Syftet är att både synliggöra beteenden som fungerade väl och tydliggöra vad som kan göras annorlunda nästa gång.

Självskattning

Formuläret använder självskattning som ett inledande steg i återkopplingsdialogen. Adepten ombeds först värdera sin prestation i relation till målet och reflektera över vilka observerbara beteenden som bör upprepas respektive förändras eller provas.

Självskattning bör inte betraktas som ett fristående exakt mått på kompetens. Forskningen om informed self-assessment beskriver i stället en process där den lärandes egen bedömning informeras av externa data, standarder, återkoppling och reflektion. En systematisk översikt från 2024 visar att självskattningens värde för lärandet påverkas av bland annat vägledning, tydliga kriterier eller standarder, återkoppling och den pedagogiska kontexten. [9,10,16]

Psykologisk trygghet och fokus på lärande

Formulären är utformade med huvudsakligt fokus på återkoppling och lärande. Detta kommer till uttryck genom ett avgränsat mål, adeptens egen reflektion, fokus på observerbara beteenden och konkreta nästa steg samt en enkel övergripande bedömning av framtida handledningsbehov.

Psykologisk trygghet har betydelse för återkoppling och lärande i kliniska miljöer. Ett klimat där den lärande vågar visa osäkerhet, ställa frågor, diskutera svårigheter och delta aktivt i dialogen kan främja lärande och engagemang. I en psykologiskt trygg lärandemiljö behöver den lärande i mindre utsträckning ägna uppmärksamhet åt hur den egna kompetensen uppfattas av andra och kan i större utsträckning fokusera på uppgiften och lärandet. Formulärets utformning syftar därför till att stödja en dialog om prestation, reflektion och fortsatt utveckling snarare än omdömen om personen. [13,14]

Referenser

1. Weller JM, Misur M, Nicolson S, Morris J, Ure S, Crossley J, Jolly B. Can I leave the theatre? A key to more reliable workplace-based assessment. Br J Anaesth. 2014;112(6):1083–1091. doi:10.1093/bja/aeu052.
2. ten Cate O, Chen HC, Hoff RG, Peters H, Bok H, van der Schaaf M. Curriculum development for the workplace using Entrustable Professional Activities (EPAs): AMEE Guide No. 99. Med Teach. 2015;37(11):983–1002. doi:10.3109/0142159X.2015.1060308.
3. ten Cate O, Schwartz A, Chen HC. Assessing Trainees and Making Entrustment Decisions: On the Nature and Use of Entrustment-Supervision Scales. Acad Med. 2020;95(11):1662–1669. doi:10.1097/ACM.0000000000003427.
4. Crossley J, Johnson G, Booth J, Wade W. Good questions, good answers: construct alignment improves the performance of workplace-based assessment scales. Med Educ. 2011;45(6):560–569. doi:10.1111/j.1365-2923.2010.03913.x.
5. Curtis R, Moon CC, Hanmore T, Hopman WM, Baxter S. Prompting better feedback: investigating the effect of targeted form design on quality of narrative feedback in ophthalmology CBME assessments. Can J Ophthalmol. 2025;60(3):150–155. doi:10.1016/j.jcjo.2024.10.014.
6. Curtis R, Moon CC, Hanmore T, Hopman WM, Baxter S. Use the right words: evaluating the effect of word choice and word count on quality of narrative feedback in ophthalmology competency-based medical education assessments. Can Med Educ J. 2024;15(6):58–63. doi:10.36834/cmej.76671.
7. Hattie J, Timperley H. The Power of Feedback. Rev Educ Res. 2007;77(1):81–112. doi:10.3102/003465430298487.
8. Lefroy J, Watling C, Teunissen PW, Brand P. Guidelines: the do’s, don’ts and don’t knows of feedback for clinical education. Perspect Med Educ. 2015;4(6):284–299. doi:10.1007/s40037-015-0231-7.
9. Sargeant J, Armson H, Chesluk B, et al. The processes and dimensions of informed self-assessment: a conceptual model. Acad Med. 2010;85(7):1212–1220. doi:10.1097/ACM.0b013e3181d85a4e.
10. Sargeant J, Eva KW, Armson H, et al. Features of assessment learners use to make informed self-assessments of clinical performance. Med Educ. 2011;45(6):636–647. doi:10.1111/j.1365-2923.2010.03888.x.
11. Burch VC, de Graaf J, Jarrett JB, Pinilla S, Schwartz A, ten Cate O. Scales, numbers, and words to support entrustment decisions about trainees. In: ten Cate O, Burch VC, Chen HC, Chou FC, Hennus MP, eds. Entrustable Professional Activities and Entrustment Decision-Making in Health Professions Education. London: Ubiquity Press; 2024:225–235. doi:10.5334/bdc.s.
12. Rekman J, Gofton W, Dudek N, Gofton T, Hamstra SJ. EPA-based assessment: Clinical teachers’ challenges when transitioning to a prospective entrustment-supervision scale. Med Teach. 2021;43(4):404–410. doi:10.1080/0142159X.2020.1853688.
13. Johnson CE, Keating JL, Molloy EK. Psychological safety in feedback: What does it look like and how can educators work with learners to foster it? Med Educ. 2020;54(6):559–570. doi:10.1111/medu.14154.
14. McClintock AH, Fainstad T. Growth, Engagement, and Belonging in the Clinical Learning Environment: the Role of Psychological Safety and the Work Ahead. J Gen Intern Med. 2022;37(9):2291–2296. doi:10.1007/s11606-022-07493-6.
15. Australian Medical Council. Resource Guide for Workplace Based Assessment Providers. Resource Guide: The role of feedback in WBA. Australian Medical Council. Accessed 8 September 2026.
16. Zheng B, He Q, Lei J. Informing factors and outcomes of self-assessment practices in medical education: a systematic review. Ann Med. 2024;56(1):2421441. doi:10.1080/07853890.2024.2421441.